California acaba de dar un paso decisivo para reducir el costo de los medicamentos recetados para millones de personas. Con un abrumador apoyo bipartidista, la legislatura estatal aprobó el Proyecto de Ley del Senado 41 (SB 41) , el proyecto de ley de reforma de los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM) más completo del país hasta la fecha. El proyecto de ley, promulgado por el gobernador Gavin Newsom el fin de semana, limita las prácticas de los administradores de beneficios farmacéuticos que han incrementado el costo de los medicamentos y socavado la transparencia durante décadas.
Esta es una victoria para los californianos, ya que crea un sistema de medicamentos recetados más transparente que, con el tiempo, hará que los medicamentos sean más asequibles. El apoyo bipartidista del proyecto de ley también es un indicio de lo que está por venir a nivel nacional.
Cómo llegamos aquí
Los administradores de beneficios farmacéuticos se crearon para reducir los costos de los medicamentos para empleadores, planes de salud y consumidores. En cambio, se han transformado en un factor de costo más dentro del sistema, aprovechando el opaco modelo de compra de medicamentos para su propio beneficio económico a expensas de los consumidores, empleadores y contribuyentes.
Hoy en día, solo tres gestores de beneficios farmacéuticos controlan aproximadamente el 80% del mercado de medicamentos recetados , gestionando los beneficios de medicamentos de más de 200 millones de estadounidenses. En lugar de reducir costos aplicando economías de escala a lo que antes eran funciones administrativas de los planes de salud, crearon un sistema complejo de tarifas y reembolsos que generalmente favorece a los medicamentos más costosos en lugar de alternativas más económicas.
Los reembolsos son el mejor ejemplo de cómo los administradores de beneficios farmacéuticos distorsionan el sistema. Estos negocian descuentos en forma de reembolsos con los fabricantes de medicamentos a cambio de incluir ciertos medicamentos en su lista de medicamentos preferidos o formularios. Sin embargo, en lugar de trasladar esos ahorros a los consumidores, los administradores de beneficios farmacéuticos o sus afiliados suelen quedarse con una parte del reembolso, lo que les incentiva directamente a comprar medicamentos más costosos.
Los administradores de beneficios farmacéuticos tienen una influencia significativa debido a la estructura de los acuerdos de reembolso. Estos incentivos pueden limitar la capacidad de los planes de salud para priorizar medicamentos de menor costo o genéricos, incluso cuando estas opciones, en última instancia, reducirían los costos para los consumidores.
El resultado: los consumidores pagan más de su bolsillo, mientras que los administradores de beneficios farmacéuticos se benefician. Según el Instituto Leonard D. Schaeffer de Políticas Públicas y Servicio Gubernamental , cada aumento de $1 en los reembolsos aumenta el precio de lista de un medicamento en un promedio de $1.17, lo que significa que los reembolsos, en realidad, aumentan los precios de los medicamentos.
Al mantener la estrategia y la toma de decisiones del formulario, Blue Shield ha podido priorizar la inclusión en el formulario de medicamentos de menor costo a través de contratación directa y modelos transparentes de fijación de precios de medicamentos, a pesar de los modelos de fijación de precios de medicamentos de los administradores de beneficios farmacéuticos , uno de nuestros primeros pasos hacia la reducción de la dependencia de los administradores de beneficios farmacéuticos.
Humira, un medicamento para la artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias, pone de manifiesto la fragilidad del sistema. A pesar de la entrada al mercado de biosimilares de menor costo, Humira mantuvo el 96 % de su cuota de mercado incluso un año después, gracias a que los administradores de beneficios farmacéuticos le dieron prioridad en los formularios, incentivados por miles de millones de dólares en reembolsos. Esto incrementa los costos para los consumidores, los empleadores, los pagadores y el sistema sanitario en general.
Por qué este cambio de política es importante para los californianos
La SB 41 aborda estos problemas de frente con reformas que priorizan a los consumidores:
- Transmisión de ahorros: los administradores de beneficios farmacéuticos y sus afiliados deben compartir todos los reembolsos, tarifas y descuentos con los pagadores de salud y los consumidores, lo que ayuda a cerrar lagunas que ocultan ganancias.
- Menores costos de bolsillo: Los costos compartidos para el consumidor (como los copagos) deben basarse en el precio neto del medicamento, no en el precio de lista inflado al que están acostumbrados los administradores de beneficios farmacéuticos. Con esta nueva política, los administradores de beneficios farmacéuticos deben informar a los pagadores el monto que realmente pagan al fabricante por el medicamento, lo que fomenta una mayor transparencia y una reducción de los costos compartidos.
- Tarifas transparentes: los administradores de beneficios farmacéuticos deben cobrar tarifas de servicio claras, no vincular la compensación a los precios de los medicamentos.
- Prohibición de fijar precios diferenciales y manipular los precios: los administradores de beneficios farmacéuticos no pueden aumentar el precio de los medicamentos genéricos para su propio beneficio financiero.
Estas reformas reflejan propuestas federales bipartidistas que se estancaron en Washington, D.C., pero que ahora se han convertido en ley en la cuarta economía más grande del mundo . California está demostrando al país cómo se enfrenta a intereses arraigados y prioriza a los consumidores.
Un compromiso audaz y bipartidista
En Blue Shield of California, creemos desde hace tiempo que los medicamentos asequibles no deben verse perjudicados por cargos ocultos ni acuerdos secretos. Por eso, lanzamos un modelo pionero de Atención Farmacéutica Reimaginada, diseñado para alejarse de los reembolsos y avanzar hacia la transparencia y la equidad. Al trabajar directamente con socios en toda la cadena de suministro, eliminamos intermediarios innecesarios , reducimos costos y restauramos la confianza entre los pacientes y sus farmacéuticos.
La SB 41 promueve esta visión al orientar el sistema hacia una transparencia centrada en el paciente y alejarlo de la especulación. Su abrumador apoyo bipartidista en Sacramento —79-1 en la Asamblea y 40-0 en el Senado— demuestra que se trata de una reforma sensata.
Los medicamentos recetados salvan vidas, pero solo si las personas pueden costearlos. Con la SB 41, California da un paso audaz hacia un sistema de salud más transparente, justo y sostenible.
Esta ley es solo el comienzo. En Blue Shield of California, seguiremos trabajando con legisladores, proveedores, empleadores y socios para garantizar que todos los californianos tengan acceso a la atención médica y los medicamentos que necesitan, a precios accesibles.
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